Of we dit nu leuk vinden of niet, sinds 1 januari 2008 werkt de meerderheid van ons binnen het  nieuwe financieringskader van de Diagnose Behandeling Combinaties. Niet boeiend voor u, als groepstherapeut? Integendeel! Steeds meer zal u uw therapiegroepen actief aan de man moeten brengen. Hoe gaat u straks als vrijgevestigde de onderhandelingen met de zorgverzekeraars in? Hoe overtuigt u uw manager om meer groepstherapie in het behandelaanbod van uw instelling op te nemen? Zeker, een goed inhoudelijk verhaal kan helpen. Maar er is meer: de DBC-systematiek biedt onverwachte mogelijkheden om groepstherapie neer te zetten als een behandelvorm, waar niet alleen cliënten, maar ook zorgaanbieders én verzekeraars beter van worden.

Marc Daemen, klinisch psycholoog - psychotherapeut en NVGP-opleider, was de afgelopen twee jaar DBC-projectleider bij GGZ Westelijk Noord-Brabant. Tijdens de opleidersdag op 7 februari 2008 hield hij een lezing over de kansen voor groepen binnen de Diagnose Behandeling Combinaties. De antwoorden op de onderstaande vragen zijn hieraan ontleend.

1.  Wat zijn Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's)?

2.  Hoe registreer ik een groep in de DBC-systematiek?

3.  Welke activiteitencodes kan ik gebruiken om een groep te registreren?

4.  Is het mogelijk om groepspsychotherapie te registreren in de DBC's?

5.  Heeft het voordelen om groepspsychotherapie te registreren?

6.  Is groepstherapie na de invoering van de DBC's nog rendabel?

7.  Kan ik bij groepstherapie de ‘no shows' registeren in de DBC's?

8.  Hoe verhoudt groepstherapie zich in de DBC's tot individuele therapie?

9.  Is groepstherapie met twee cotherapeuten in de DBC's nog rendabel?

10. Hoe registreer ik tijd, die ik besteed aan voorbereiding, verslaglegging, etc...?

11. Waar kan ik terecht indien ik nog meer vragen heb over de DBC's?

 

 

1. Wat zijn Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's)?

Sinds 1-1-08 valt het grootste deel van de curatieve geestelijke gezondheidszorg onder de Zorgverzekeringswet. De overheveling vanuit de AWBZ is gepaard gegaan met een nieuwe bekostigingssystematiek: de Diagnose Behandeling Combinaties. Overheid en zorgverzekeraars verwachten van de GGZ een meer transparant aanbod, aan de hand van een explicietere koppeling tussen diagnose en behandeling. Bij de DBC-registratie dient men daarom naast de aangeboden behandeling tevens de diagnose vast te leggen. Concreet gaat het om een typering van de zorgvraag  middels een DSM IV classificatie - de D van de DBC - , en door professionals bestede tijd aan diverse activiteiten, die samen het zorgprofiel vormen - de B van de DBC. Hoe precies te registreren is vastgelegd in de Spelregels DBC-registratie 2008. Een hoofdbehandelaar, bevoegd en bekwaam tot diagnosticeren conform de DSM IV, dient de typering bij aanvang vast te stellen. Hij/zij zal tevens de afgesloten DBC autoriseren; dit wil zeggen: inhoudelijk goedkeuren. Nadat een DBC is afgesloten, wordt deze in een softwarepakket aan een technische controle onderworpen (DBC-validatie). Automatisch wordt de DBC ingedeeld in een productgroep - een verzameling DBC's die inhoudelijk bij elkaar (zouden) horen en dezelfde kostprijs hebben. Via een landelijke database wordt beoogd een steeds betrouwbaarder beeld te krijgen van de kosten van behandelingen. Momenteel worden de kostprijzen nog landelijk vastgesteld door de NZA; op termijn zou hierover vrij kunnen worden onderhandeld tussen aanbieders en verzekeraars. Elke geboden behandeling wordt door de zorgaanbieder per individuele patiënt bij diens verzekeraar afgerekend (DBC-declaratie). Men wordt niet langer betaald per verrichting, maar per behandeling.

 

2. Hoe registreer ik een groep in de DBC-systematiek?

Er bestaan geen aparte DBC's voor groepstherapie. Men kan groepstherapie registreren in elke reguliere DBC. Wanneer een professional twee of meer patiënten waarvoor een DBC is geopend behandelt, is er sprake van een groepsactiviteit.  In dat geval wordt de aan een behandelsessie bestede totale tijd gedeeld door het aantal aanwezige patiënten. Men registreert dus gelijkmatig een deel van de tijd over alle aanwezige groepsleden. Bijvoorbeeld: een behandelaar besteedt 80 minuten aan een gedragstherapiegroep met acht deelnemers. In dat geval wordt door de betreffende behandelaar voor al deze acht patiënten in hun DBC 10 minuten (80/8) weggeschreven op de activiteit gedragstherapie.

 

3. Welke activiteitencodes kan ik gebruiken om een groep te registreren?

In principe is elke vorm van behandeling, vaktherapie of begeleiding ook in groepsverband te registreren. In bijlage IV van de Spelregels DBC-registratie 2008 is een lijst met activiteitencodes opgenomen. Er is telkens een variant patiënt in groep voorzien, met codes eindigend op 2.

Bijvoorbeeld:  

-    steunend en structurerende groepsbehandeling (code 3.1.2.2)

-    psychodynamische groepspsychotherapie (code 3.1.3.2.2)

-    creatieve therapie in groep (code 3.4.1.2)

-    activerende begeleiding in groep (code 4.1.2)

 

4. Is het mogelijk om groepspsychotherapie te registreren in de DBC's?

Ja, de psychotherapie heeft in de DBC-systematiek een duidelijk herkenbare plek gekregen. Er zijn aparte activiteitencodes voor psychotherapie opgenomen (codes beginnend met 3.1.3), gedifferentieerd naar referentiekader en behandelsetting. Men kan bijvoorbeeld individuele cognitieve gedragstherapie registreren, naast cliëntgerichte therapie of psychodynamische psychotherapie. Ook voor groepspsychotherapie zijn alle referentiekaders vertegenwoordigd. De mogelijke opties zijn:

-    psychodynamische groepspsychotherapie (code 3.1.3.2.2)

-    groepsgedragstherapie (code 3.1.3.3.2)

-    cognitieve gedragstherapie in groep (code 3.1.3.4.2)

-    interpersoonlijke groepspsychotherapie (code 3.1.3.5.2)

-    cliëntgerichte groepspsychotherapie (code 3.1.3.6.2)

-    systeemtherapie in groep (code 3.1.3.7.2)

-    overige psychotherapie in groep (code 3.1.3.8.2).

 

5. Heeft het voordelen om groepspsychotherapie te registreren?

Allereerst is het in de DBC's belangrijk om te registreren wat je werkelijk doet. In de praktijk is men sinds 2004 ten gevolge van de pakketmaatregel psychotherapie langdurende groepen soms als steunend-structurerende behandeling gaan registreren, terwijl het in werkelijkheid om groepspsychotherapie ging. Door de invoering van de DBC's krijgen langdurende psychotherapiegroepen nieuwe kansen. De pakketmaatregel psychotherapie is in principe van de baan, evenals de meldingsformulieren psychotherapie en het herindicatieprotocol voor verlenging na 25 of 50 sessies. Met andere woorden: groepspsychotherapie zonder tijdslimiet mag weer en kan als dusdanig worden gedeclareerd.

 

Bij sommige productgroepen levert psychotherapie financieel ook meer op. Bijvoorbeeld: bij de productgroep Persoonlijkheidsstoornissen bestaan er voor een behandeling van 3000 tot 6000 minuten -  tussen de 50 en de 100 ambulante behandelsessies - 2 varianten, waarvan de ene bijna 1000 euro meer oplevert dan de andere; deze 2de variant bevat psychotherapie, de 1ste niet.

 

Over de verschuldigde eigen bijdrage voor psychotherapie heerste begin maart nog onduidelijkheid. De voorbije maanden was hierover een controverse gaande tussen Zorgverzekeraars Nederland en de minister van VWS. Precies omdat de DBC-systematiek geen declaratie per verrichtingen meer kent - en dus ook geen aparte declaratie van psychotherapiecontacten - is een eigen bijdrage voor psychotherapie niet compatibel met dit systeem. De zorgverzekeraars stellen dat het innen van de eigen bijdrage - die in 2009 overigens zou komen te vervallen - technisch niet haalbaar is. Om deze reden valt er ook door hen niet systematisch op toe te zien. GGZ Nederland vreest dat er een ongelijk speelveld ontstaat als aanbieders van psychotherapie niet in dezelfde mate worden gehouden aan de inning van de eigen bijdrage. De minister houdt evenwel vast aan de eigen bijdrage voor psychotherapie in 2008 omdat er dit jaar nog voor 25 miljoen euro aan geraamde inkomsten werden opgenomen in de begroting.

 

6. Is groepstherapie na de invoering van de DBC's nog rendabel?

Jazeker, de DBC-systematiek biedt goede kansen voor wie patiënten in groep wil behandelen.

 

Tot nu toe was een groot probleem dat groepstherapie onvoldoende rendabel was, wanneer er plaatsen oningevuld bleven of als een groep teveel no shows kende. Bij de AWBZ-financiering werd men immers betaald per verrichting. Per effectief aanwezig groepslid kon men één verrichting declareren. Waren er bij een sessie 8 groepsleden aanwezig, dan ontving men 8 keer het tarief van een verrichting groepstherapie. Bij slechts 6 aanwezige groepsleden daalden de inkomsten dus met 25 %, bij een sessie met 4 aanwezigen haalde men nog maar de helft binnen. Minder inkomsten voor de instelling, terwijl de kosten gelijk bleven - namelijk de inzet van één of zelfs twee behandelaars.

 

Met de komst van de DBC's is de financiering per verrichting voorbij. Voortaan betalen de verzekeraars de zorgaanbieders per behandeling, zeg maar per DBC. In zo'n DBC zitten natuurlijk de oude verrichtingen, echter uitgedrukt in door een behandelaar bestede tijd.  En hier komt groepstherapie erg gunstig uit: de door een behandelaar bestede directe tijd wordt per sessie verdeeld over de effectief aanwezige patiënten en weggeschreven naar hun respectievelijke DBC's. Dit betekent dat een instelling of vrijgevestigde praktijk altijd de door de inzet van een behandelaar gemaakte kosten kan terugverdienen. Zijn er een keer slechts 6 patiënten aanwezig, dan wordt de door de behandelaar aan deze sessie bestede directe tijd (bijvoorbeeld: 90 minuten) verdeeld over de DBC's van deze 6 aanwezige patiënten (dus: 15 minuten per patiënt). De verzekeraars van deze patiënten betalen elk iets meer voor die bewuste sessie, dan voor een sessie met de voltallige groep, maar de totale kostprijs van de respectievelijke DBC's valt voor elke verzekeraar nog altijd beduidend lager uit dan bij een individuele behandeling. Als de patiënt hiermee eenzelfde behandelresultaat behaalt, is de zorgverzekeraar dus goedkoper uit.

 

7. Kan ik bij groepstherapie de ‘no shows' registeren in de DBC's?

Nee, door de gelijkmatige verdeling van de bestede tijd over de aanwezige groepsleden, is dit ook niet nodig. De door een behandelaar aan groepstherapie bestede tijd wordt sowieso volledig vergoed.

 

 

 

8. Hoe verhoudt groepstherapie zich in de DBC's tot individuele therapie?

 

 

 

 

Met de komst van de DBC's is de factor tijd een nog belangrijkere parameter geworden dan voorheen. De aan een patiënt bestede tijd bepaalt immers de kostprijs van de DBC. Hoe lang moet een behandeling duren? Hoe intensief moet die zijn? Deze vragen komen steeds meer aan de orde in onderzoeksprojecten naar de kosteneffectiviteit van behandelingen. Het moge duidelijk zijn dat, wanneer bij een gelijke dosis eenzelfde behandeleffect wordt bereikt, behandeling in groepsverband voor de zorgverzekeraar goedkoper is dan individuele behandeling.

Dit is te zien in tabel 1:

Groepstherapie                                                              Individuele therapie
8 patiënten
                                                                   8 patiënten
gezamenlijk                                                                             x
90 minuten
                                                                  45 minuten
door één therapeut                                                           door één therapeut

        =                                                                                     =
90 minuten                                                                       360 minuten                                  


Tabel 1: Vergelijking bestede directe tijd groep versus individueel, bij één therapeut

Links is de bestede directe tijd te zien bij een sessie ambulante groepstherapie van 90 minuten, wanneer de groep wordt begeleid door één groepstherapeut. Rechts is de bestede tijd weergegeven van één individuele therapeut aan acht individuele sessies, namelijk 360 minuten. Groepsbehandeling kost dan slechts een kwart van individuele behandeling.

 

9. Is groepstherapie met twee cotherapeuten in de DBC's nog rendabel?

 

 

 

Ja, zelfs indien men ervoor kiest om een groep van acht patiënten te laten behandelen door twee groepstherapeuten, en voor overleg tussen deze collega's iets meer indirecte tijd in de DBC's wordt weggeschreven, is dit nog bijna de helft goedkoper dan acht patiënten individueel te behandelen (zie tabel 2).

Groepstherapie                                                                Individuele therapie
8 patiënten
                                                                      8 patiënten
gezamenlijk
                                                                         x
90 minuten                                                                         45 minuten
door twee therapeuten                                                        door één therapeut

+ 30 minuten extra overleg                                                      =
        =                                                                               360 minuten
210 minuten   

Tabel 2: Vergelijking bestede tijd groep bij cotherapie versus individueel

Enn bijkomend voordeel van cotherapie: door de inzet van twee therapeuten kan men garanderen dat een groepstherapie vrijwel altijd doorgaat, zodat er meer continuïteit in de behandeling wordt geboden (en dus mogelijk sneller resultaat wordt geboekt) dan bij een individueel traject. Ook zou de arbeidssatisfactie van therapeuten hoger zijn bij cotherapie. Samen een groep begeleiden voorkomt dat behandelaars zich geïsoleerd voelen en behoedt hen voor risico's zoals secundaire traumatisering en burn-out. En men biedt kwaliteit; twee zien natuurlijk meer dan één.

 

 

10. Hoe registreer ik tijd, die ik besteed aan voorbereiding, verslaglegging, etc...?

In de DBC-registratie wordt de face-to-face contacttijd met de patiënt als directe  patiëntgebonden tijd beschouwd. Alles wat de professional daaromheen aan activiteiten verricht - bijvoorbeeld: voorbereiding, verslaglegging en administratie, nabespreking met een cotherapeut - kan worden geregistreerd als indirecte  patiëntgebonden tijd. Bij een groepstherapie kan men het grootste deel van deze indirecte tijd verdelen over de aanwezige patiënten en wegschrijven in hun respectievelijke DBC's. Enkel indien men incidenteel meer tijd besteed aan een individuele patiënt, registreert men dit specifiek in diens DBC.

 

11. Waar kan ik terecht indien ik nog meer vragen heb over de DBC's?

Op de website www.dbcggz.nl is alle informatie, die de landelijke DBC projectgroep ooit naar buiten heeft gebracht, verzameld. Hier kan men o.a. de Spelregels DBC-registratie 2008  raadplegen of downloaden. Men kan zich abonneren op een nieuwsbrief, waarin ongeveer maandelijks de laatste ontwikkelingen worden gesignaleerd. Voor GGZ-instellingen en zorgverzekeraars was er al een helpdesk, op werkdagen van 9 tot 17 uur telefonisch te bereiken op: 030-6897777 of via mail: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.. Recent is er ook een aparte helpdesk voor vrijgevestigden geopend,  telefonisch bereikbaar op werkdagen tussen 17 en 21 uur op: 030-6897755 of via mail: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.. Ten slotte kan men een online cursus volgen op www.dbcleergang.nl.

 

Voor de In- en verkoopgids DBC GGZ met daarin alle productgroepen en hun kostprijzen kan men terecht op de website van Zorgverzekeraars Nederland: www.zn.nl. (Doorklikken naar: Leeszaal/ZN uitgaven).